CONTOH SURAT KP4

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

 

            Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama Lengkap                              :    Mudhofar, S. Pd.  NIP : 1975061220070110028

2.      Tempat / Tgl Lahir                          :    12 Juni 2012

3.      Jenis Kelamin                                 :    Laki – laki

4.      Agama                                           :    Islam

5.      Status Kepegawaian                       :    PNS

6.      Jabatan Struktural                           :    -

7.      Jabatan Fungsional                         :    Guru Madya (Guru Biologi MTs)

8.      Pangkat / Golongan                        :    Penata Muda / IIIA

9.      Instansi / Departemen / Lembaga    :    Kantor Kementerian Agama Kab. Demak

10.  Masa Kerja Golongan                    :    6 Th. Masa jabatan tambahan 3 bl masa kerja seluruhnya 6 

                                                           Th. 3 bl.

11.  Digaji menurut                                 :    PP No.11 Tahun 2011 dengan Gaji Pokok Rp.2.064.500 

                                                                 TMT 1 Januari 2011

12.  Alamat / Tempat Tinggal                 :    Ds. Karanganyar Kec. Karanganyar Kab. Demak

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.       Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai...........................

Dengan mendapat penghasilan sebesar     : Rp. ....................................sebulan

b.      Mempunyai Pensiunan / pensiunan janda : Rp. ....................................sebulan

c.       Mempunyai susunan keluarga sbb            :

No	Nama Istri/Suami/anak/ Tanggungan	Tanggal		Pekerjaan/ Sekolah	Keterangan (Istri, AK, AT, AA)
		Kelahiran	Perkawinan
1. 2.	Nurul Khikmah, a. Ma. Ahmad Alfin Nabih Maulana	19 /08 /1979 14 /10/ 2005	01 Mei 2005 -	Guru Sekolah	Istri AK

d.      Jumlah Anak 1 (Satu) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

                                                                                                             Demak, 30 Desember 2011

                   Mengetahui :                                                                       Yang menerangkan

                   a/n. Kepala Kan. Kemenag Kab. Demak

                   Kasi Mapenda Islam

                   Drs. H. Farikhin, M. Pd.I.                                                  MUDHOFAR, S. Pd.

                   NIP.196012211988031006                                              NIP. 1975061220070110028

Keterangan :

AK    :    Anak Kandung

AT    :    Anak Tiri

AA    :    Anak Angkat

*)      :    Coret yang tidak perlu

DA. 0104